Приложение 1 изменено с 17 ноября 2017 г. - Постановление Администрации муниципального района "Сосногорск" Республики Коми от 17 ноября 2017 г. N 1549
Приложение 1
к Положению об отцовском капитале
и о порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала
20 июня 2016 г., 12 апреля, 17 ноября 2017 г.
|
|
Руководителю администрации муниципального района "Сосногорск" |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу муниципального сертификата на отцовский капитал
Гражданин (ФИО) _________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Место рождения __________________________________________________________
Паспорт гражданина РФ серия ______ номер __________ дата выдачи _________
кем выдан _______________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Место работы, должность _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Дата рождения |
Место рождения |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Прошу выдать мне муниципальный сертификат на отцовский капитал в
связи с рождением (установлением отцовства, усыновлением) _______________
_____________________ ребенка
Фамилия, имя, отчество ребенка, _________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
_________________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документам
Я даю согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, с целью выдачи муниципального сертификата на получение Отцовского капитала и на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на отцовский капитал и на предоставление информации о предоставленных (предоставляемых) мне мерах социальной поддержки посредством использования Единой государственной информационной системы социального обеспечения (далее - ЕГИССО) в порядке и объеме, установленными Правительством Российской Федерации, и в соответствии с форматами, установленными оператором ЕГИССО.
_________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы Заявителя зарегистрированы:
N ________ от "___" _____________ 20___ г. ______________________________
(подпись специалиста)
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.