Приложение 1. Заявление на выдачу муниципального сертификата на отцовский капитал

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 17 ноября 2017 г. - Постановление Администрации муниципального района "Сосногорск" Республики Коми от 17 ноября 2017 г. N 1549

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению об отцовском капитале
и о порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала

С изменениями и дополнениями от:

20 июня 2016 г., 12 апреля, 17 ноября 2017 г.

Руководителю администрации муниципального района "Сосногорск"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу муниципального сертификата на отцовский капитал

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт гражданина РФ серия ______ номер __________ дата выдачи _________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)

N	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата рождения	Место рождения
1
2
3

     Прошу  выдать  мне  муниципальный сертификат на отцовский  капитал в

связи с рождением (установлением отцовства, усыновлением) _______________

_____________________ ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка, _________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

_________________________                      __________________________

         (дата)                                    (подпись заявителя)