Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 18 мая 2012 г. N 1061
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) члена семьи погибшего
(умершего) инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны и
ветерана боевых действий"

"Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) члена семьи погибшего
(умершего) инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны и
ветерана боевых действий

Рекомендуемая форма

                                 ________________________________________

                                              (наименование Министерства)

                                 от _____________________________________

                                                                (фамилия)

                                 _______________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 _______________________________________,

                                 тел., E-mail: (при наличии) ____________

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование Министерства,  фамилия,  имя,  отчество  должностного  лица

Министерства, либо  государственного  гражданского  служащего,  решения и

действия (бездействие) которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное) в

ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать сведения  об  обжалуемых  решениях,  действиях  (бездействии), а

также доводы, на  основании которых  заявитель  не согласен с  решением и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

_______________________ _________________________________________________

      (дата, вх. N)         (подпись, расшифровка подписи специалиста)

----------------------------- линия отрыва ------------------------------

                                РАСПИСКА

Жалобу гр. _____________________ принял специалист _____________________.

Жалоба зарегистрирована "__" ____________ 20__ г. N ___________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон ______________________ Режим работы ___________________________".