Приложение N 6. Акт технического осмотра

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по проведению технического
осмотра тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним, регистрируемых
органами государственного надзора
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники

                         Форма акта технического осмотра

_________________________________________________________________________

                    (наименование органа гостехнадзора)

       Акт технического осмотра от "____" __________ 20__ г. N ___

                             Сведения о машине:

Государственный регистрационный знак ____________________________________

                                         номер     серия    код региона

Наименование и марка машины _____________________________________________

_______________________________________________ Год выпуска _____________

Заводской N машины (рамы), VIN __________________________________________

N двигателя (двигателей) _______________________________________________.

иные N __________________________________________________________________

                                 Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия заявителя ___________________________

_________________________________________________________________________

                      Сведения о владельце машины:

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

                                       почтовый адрес

                              Причина составления акта:

А	отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины.
Б	непредставление документов:
В	несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:
Г	несоответствие машины требованиям безопасности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора _______________ _________________________

                                    подпись               Ф.И.О.

                                   М.П.