Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по проведению технического
осмотра тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним, регистрируемых
органами государственного надзора
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Территориальный орган Службы

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(1)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(2)
ОГРНИП*(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

     Заявление и документы получил и проверил.

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, И.о. государственного инженера-инспектора)

"____" ________ 20___ г.

                                      РЕШЕНИЕ

(ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________

                (провести осмотр и техническое освидетельствование машин

                                 (оборудования), отказать

_________________________________________________________________________

в предоставлении государственной услуги с указанием причин)

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, И.О. государственного инженера-инспектора)

"____" ________ 20___ г.

                            ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

                          (ненужное зачеркнуть)

свидетельство о прохождении технического осмотра

акт технического осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа, содержащего заключение о несоответствии машин заявленным требованиям

(нужное подчеркнуть):

свидетельство о прохождении технического осмотра/акт технического осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа, содержащего заключение о несоответствии машин заявленным требованиям,

а также документы, представленные для получения государственной услуги:

1
2
3

получил(а) "____" _________ 20___ г.       __________ (подпись заявителя)