Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему экзаменов
на право управления самоходными
машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

                                              (лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

                                               (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________, место рождения ______________________________

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                                (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт   (или  иные  документы, удостоверяющие личность и подтверждающие

регистрацию) вид(ы) _______ серия(и) _________ номер(а) ________________,

выдан(ы) ________________________________________________________________

                                 (когда, кем)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

(ненужное зачеркнуть) в связи с _________________________________________

                                        (окончанием подготовки, срока

                                             действия удостоверения,

_________________________________________________________________________

             срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

_________________________________________________________________________

серия ___________ номер _________ категории (квалификации) ______________

получал(а) ______________________________________________________________

                          (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.                           _____________________

                                                           (подпись)

                                            (оборотная сторона заявления)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

      (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

       заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

                            (должность, подпись, фамилия государственного

                                  инженера-инспектора гостехнадзора)

                              ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _____________ номер ______________ категории ______________________

Временное разрешение

Серия _____________________ номер _______________________________________

Указанные документы получил(а) "___" ________ 20__ г. ___________________

                                                           (подпись)