Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 19 апреля 2012 г. N 746
"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячного пособия
детям отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших
(умерших, объявленных умершими,
признанных безвестно отсутствующими)
при исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей), и
детям лиц, умерших вследствие военной
травмы после увольнения с военной
службы (службы в органах и
учреждениях), пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации
(Рекомендуемая форма)
/-----------------------------\
| N запроса | | ГБУ РК "Центр по предоставлению
\-----------------------------/ государственных услуг в сфере социальной
защиты населения"
________________________________________
(наименование города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________
(наименование государственной услуги)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В связи _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
фамилия |
|
имя |
|
отчество |
|
дата рождения |
|
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки
персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от
27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от
27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная
неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату
государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в
установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца после слова "согласен(на)" пропущен предлог "на"
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты. |
Выплату прошу произвести через |
организацию федеральной почтовой связи ____________________________________ __________________________________________________________________________ кредитная организация _____________________________________________________ отделение __________________ филиал _______________________________________ расчетный лицевой счет |
Представлены следующие документы
N |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
_________________________________________________________________________
Дата Подпись/ФИО
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
На предоставление государственной услуги ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
принял специалист:
_________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов
N |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документов |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
".
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 1 июня 2016 г. N 1424 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.