Приложение N 1. Заявление о выплате единовременной материальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку

                                    Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                    _____________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                     (контактный телефон)

                               Заявление

     Прошу  выплатить  мне  единовременную  материальную   поддержку   из

средств  бюджета  МО  ГО  "Сыктывкар"  в  связи  с  тем,  что  я  являюсь

собственником  (основным  нанимателем) жилого помещения, пострадавшего от

затопления  в  результате  ситуации,  вызванной  весенним половодьем 2016

года на территории МО ГО "Сыктывкар"

________________________________________________________________________.

     (реквизиты документа, подтверждающего право собственности на жилое

   помещение или (право пользования на условиях найма жилым помещением))

     Причитающуюся   мне   единовременную   материальную   помощь   прошу

перечислить на счет

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и организации, где данный счет открыт)

     Настоящее   заявление   является   согласием   на   обработку   моих

персональных данных   в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________ ________________   "___" _______________ 2016 г.

   (Ф.И.О. заявителя)    (личная подпись)             (дата)