Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 27 июня 2016 г. - Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Воркута" Республики Коми от 11 мая 2016 г. N 844

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача
удостоверений о захоронении"

С изменениями и дополнениями от:

11 мая 2016 г.

                    Начальнику Управления городского

                       хозяйства и благоустройства

                      администрации МО ГО "Воркута"

                             И.В. Амосовой

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N _________

     Я, ______________________________________________ (Ф.И.О. заявителя)

     Паспорт ______________, выдан _________________________ (когда, кем)

     Прошу  выдать  мне  удостоверение  о  захоронении  на  муниципальном

"Кладбище N 3" городского округа "Воркута"

     умершего(ей) ______________________________________________ (Ф.И.О.)

     дата смерти "__" ________ 201_ г., захороненного(ой) в могилу N ____

"__" __________ 201_ г.

     свидетельство о смерти N ____ от "__" ______ 201_ г. выдано ________

отделом ЗАГСА ___________________________________________________________

     Дата "__" _________ 201_ г.                подпись