Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 12 мая 2012 г. N 979
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча"

"Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча

Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                              (наименование Министерства)

                                      от ________________________________

                                                                (фамилия)

                                      __________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      __________________________________,

                                      тел., E-mail: (при наличии) _______

                                    ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование    Министерства,    фамилия,   имя,  отчество  должностного

лица  Министерства, либо государственного гражданского служащего, решения

и  действия (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в

ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать    сведения    об  обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

а  также  доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                _________________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка  о  регистрации  жалобы

_________________________________________________________________________

      (дата, вх. N)         (подпись, расшифровка подписи специалиста)

------------------------------- линия отрыва ----------------------------

                                  РАСПИСКА

Жалобу гр. ___________________ принял специалист _______________________.

Жалоба зарегистрирована "___" ____________ 20___ г. N __________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон ______________________ Режим работы _____________________________

".