Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 10 мая 2012 г. N 956
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"

"Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                              (наименование Министерства)

                                      от ________________________________

                                                                (фамилия)

                                      __________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      __________________________________,

                                      тел., E-mail: (при наличии) _______

                                    ЖАЛОБА

     Прошу   рассмотреть   жалобу   на  решение,  действие  (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование Министерства,  фамилия,  имя,  отчество  должностного  лица

Министерства, либо государственного  гражданского  служащего,  решения  и

действия (бездействие) которых обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в

ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать сведения об  обжалуемых  решениях,  действиях  (бездействии),  а

также доводы, на основании которых заявитель не  согласен  с  решением  и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                _________________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

      (дата, вх. N)         (подпись, расшифровка подписи специалиста)

------------------------------- линия отрыва ----------------------------

                                  РАСПИСКА

Жалобу гр. ___________________ принял специалист _______________________.

Жалоба зарегистрирована "___" ________________ 20__ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон ______________________ Режим работы _____________________________

".