Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 14 декабря 2011 г. N 3492
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) о праве на меры
социальной поддержки, установленные
для бывших несовершеннолетних
узников концлагерей, гетто и других
мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны"

"Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения) о праве
на меры социальной поддержки,
установленные для бывших
несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны

                                                      Рекомендуемая форма

                                    _____________________________________

                                              (наименование Министерства)

                                    от __________________________________

                                                                (фамилия)

                                    ____________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    тел., E-mail: (при наличии)

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование  Министерства,  фамилия,  имя,  отчество  должностного лица

Министерства,  либо  государственного  гражданского  служащего, решения и

действия (бездействие) которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное) в

ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать сведения  об  обжалуемых  решениях,  действиях  (бездействии), а

также доводы, на основании  которых  заявитель не  согласен с  решением и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

     (дата, вх. N)       (подпись, расшифровка подписи специалиста)

----------------------------- линия отрыва ------------------------------

                                РАСПИСКА

Жалобу гр. _____________________ принял специалист _____________________.

Жалоба зарегистрирована "___" ______________ 20___ г. N _______.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон ______________________ Режим работы ___________________________".