Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов по обмену
жилыми помещениями муниципального
жилищного фонда"
(для лиц, участвующих в
предоставлении муниципальной услуги
за исключением заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Я, гр. __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

_____________________________________ серия ___________, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ______________

года, зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________________________________, зарегистрированного(ой) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                   (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением  муниципальной услуги,  даем свое

согласие ________________________________________________________________

       (Указать наименование органа (структурного подразделения, отдела),

             ответственного за предоставление муниципальной услуги)

     на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и

Федерального    закона    от    27.07.2010    N 210-ФЗ   "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с  целью  принятия решения о предоставлении муниципальных

услуг сроком до минования надобности ___________________ 20___ года. (или

указать срок)

     Подпись:

     ___________________/_________________________/_____________________

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи)     (дата)