Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов по обмену
жилыми помещениями муниципального
жилищного фонда"
(для лиц, участвующих в
предоставлении муниципальной услуги
за исключением заявителя)

                              В администрацию ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)

даю согласие администрации _________________________________ на обработку

персональных данных (осуществление  всех  действий,  предусмотренных п. 3

ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в настоящем

запросе

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Иные персональные данные, содержащиеся в предоставленном мной  запросе

на  получение  муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему  документах

(перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге).

Настоящим  подтверждаю   достоверность  указанных  в  настоящем   запросе

персональных данных. Сознаю,  что в случае  предоставления  недостоверных

персональных данных муниципальная  услуга  не  будет  оказана  надлежащим

образом.

____________________________________

    (Ф.И.О., подпись заявителя)

Дата "____" _______________ 20__ г.