Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 18 сентября 2014 г. N 1942

"Приложение 1
к Порядку подачи и регистрации
заявлений с документами
получателей на проведение
летнего оздоровительного
отдыха детей отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших
(умерших), пропавших без вести,
ставших инвалидами в связи
с выполнением задач в условиях
вооруженного конфликта
немеждународного характера
в Чеченской Республике и на
непосредственно прилегающих
к ней территориях Северного
Кавказа, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, а также
в связи с выполнением задач
в ходе контртеррористических
операций на территории
Северо-Кавказского региона,
пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации, и принятия
решения о назначении пособия

(Рекомендуемая форма)

N запроса

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха

_________________________________________________________________________

По категории:

/-----\     /-----------------------------------------------------------\

|     |     |ребенок военнослужащего, проходившего военную службу по    |

|     |     |призыву и погибшего (умершего), пропавшего без вести,      |

\-----/     |ставшего инвалидом в связи с выполнением задач в условиях  |

            |вооруженного конфликта немеждународного характера в        |

            |Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней|

            |территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне           |

            |вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач|

            |в ходе контртеррористических операций на территории        |

            |Северо-Кавказского региона                                 |

            \-----------------------------------------------------------/

/-----\     /-----------------------------------------------------------\

|     |     |ребенок военнослужащего, проходившего военную службу по    |

|     |     |контракту, и сотрудника органов внутренних дел Российской  |

\-----/     |Федерации, Государственной противопожарной службы          |

            |Министерства Российской Федерации по делам гражданской     |

            |обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий   |

            |стихийных бедствий, учреждений и органов                   |

            |уголовно-исполнительной системы, погибшего (умершего),     |

            |пропавшего без вести, ставшего инвалидом в связи с         |

            |выполнением задач в условиях вооруженного конфликта        |

            |немеждународного характера в Чеченской Республике и на     |

            |непосредственно прилегающих к ней территориях Северного    |

            |Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также |

            |в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических   |

            |операций на территории Северо-Кавказского региона,         |

            |пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным   |

            |фондом РФ                                                  |

            \-----------------------------------------------------------/

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что пособие, предоставленное неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение пособия или на исчисление его размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	отделение федеральной почтовой связи _________________________________
	кредитная организация _______________________________________________ отделение __________________________ филиал ________________________ расчетный лицевой счет _____________________________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия			Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

______________________________        ___________________________________

Дата                                  Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

  на предоставление государственной услуги ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)                 (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)

".