Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления Республики Коми по охране объектов культурного наследия от 16 июня 2016 г. N 82-од "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения и выявленного объекта культурного наследия" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения и выявленного объекта культурного наследия
- Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения и выявленного
объекта культурного наследия
Руководителю
от "__" ____________ 201_ г. N _____ Органа охраны,
адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации*(1)
/--------------------------------------\
Заявитель | |
\--------------------------------------/
(наименование юридического лица с
указанием его организационно-правовой
формы или фамилия, имя, отчество - для
физического лица)
/-----------------------\
ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
Адрес (место нахождения) заявителя:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\---------------------------------/ \---/ \---/ \---/
Почтовый адрес заявителя:
/-----------\ /---------------------------------------------------------\
| | | | | | | | |
\-----------/ \---------------------------------------------------------/
(Индекс) (Республика, область, район)
(город)
/---------------------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\---------------------------------/ \---/ \---/ \---/
/-------------------\ /-------------------\
Контактный телефон:*(2) | | факс | |
\-------------------/ \-------------------/
/-------------------------------------------------------\
Сайт/Эл. почта: | |
\-------------------------------------------------------/
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия регионального значения:
Наименование объекта культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\---------------------------------/ \---/ \---/ \---/
(указать наименование работ)
Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:
Собственник (пользователь):
(указать - наименование, организационно-правовую форму юридического
лица (фамилия, имя, отчество))
Адрес места нахождения:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\---------------------------------/ \---/ \---/ \---/
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности
(пользования) на объект культурного наследия:
/----------------------------------------------\
Вид права | |
\----------------------------------------------/
/----------------------------------------------\
Вид документа | |
\----------------------------------------------/
Кадастровый номер /----------------------------------------------\
(или условный номер) | |
\----------------------------------------------/
/----------------------------------------------\
Дата выдачи | |
\----------------------------------------------/
Ответственный /----------------------------------------------\
представитель: | |
\----------------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
/----------------------------------------------\
Контактный телефон:*(3) | |
\----------------------------------------------/
Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных
договорах или охранных договорах:
/----------------------------------------------\
Вид документа | |
\----------------------------------------------/
/----------------------------------------------\
Номер | |
\----------------------------------------------/
Характер /----------------------------------------------\
современного | |
использования \----------------------------------------------/
Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом
состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и
предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование:*(4)
Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой
на документ об утверждении):*(5)
Сведения о Заказчике:*(6)
Заказчик:
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица
(фамилия, имя, отчество - для физического лица))
/-----------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
Адрес места нахождения:
(Республика, область, район)