Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридического лица)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
в собственность земельных
участков, находящихся
в собственности муниципального
образования, и земельных
участков, государственная
собственность на которые не
разграничена, за плату
без проведения торгов"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   земельный   участок   в   собственность  за  плату

площадью _______________ кв. м,

местоположение земельного участка: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

           (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _____________________________________________________________________

                  (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

основание  предоставления   земельного   участка  без  проведения  торгов

из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3 Земельного кодекса:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты  решения  об  утверждении  проекта  межевания  территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый    номер   земельного    участка   или   кадастровые   номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного участка или с проектной

документацией   о   местоположении,   границах,   площади   и   об   иных

количественных    и    качественных   характеристиках   лесных   участков

предусмотрено  образование  испрашиваемого  земельного участка, в случае,

если  сведения  о  таких  земельных  участках  внесены  в государственный

кадастр недвижимости ____________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО