Приложение N 1. Заявка на получение субсидии (гранта)

Приложение N 1
к Порядку субсидирования части
затрат субъектам малого и
среднего предпринимательства,
связанных с началом
предпринимательской
деятельности (гранты)

                                              В администрацию МОГО "Ухта"

                                                 169300, Республика Коми,

                                                 г. Ухта, ул. Бушуева, 11

                                 Заявка

                     на получение субсидии (гранта)

_________________________________________________________________________

                (для юридического лица - полное наименование

                     с указанием организационно-правовой формы,

_________________________________________________________________________

      для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О. полностью, место

                            регистрации (прописка)

выражает    согласие    с   условиями    конкурса    и    представляет на

рассмотрение конкурсной комиссии бизнес-план

________________________________________________________________________,

                         (наименование бизнес-плана)

претендующий  на   получение   субсидии (гранта)  из бюджета МОГО "Ухта",

связанных с началом предпринимательской деятельности.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

основной государственный регистрационный номер

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место        нахождения     юридического        лица     (индивидуального

предпринимателя):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

ИНН, КПП (ИНН ИП)

________________________________________________________________________,

контактный телефон:

________________________________________________________________________,

банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности на момент подачи заявления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

состав учредителей (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

количество постоянных работников на момент подачи заявления

_________________________________________________________________________

опыт работы в предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю, что:

     -   не  являюсь  субъектом  малого  предпринимательства,  отвечающим

критериям,  указанными в частях 3, 4 и 5 статьи 14 Федерального закона от

18.10.2007  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

Обязуюсь обеспечить   выполнение следующих   показателей  в период с даты

     получения гранта до _____________________ г.:

Наименование показателя	Ед. изм.	Значение
Объем собственных средств, направленных на финансирование проекта	тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата 1 работника	руб.
Создано рабочих мест	ед.
Объем налоговых платежей в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Объем платежей страховых взносов в государственные внебюджетные фонды	тыс. руб.

Приложение:

_________________________________________________________________________

     (указывается полный перечень конкурсной документации с указанием

                          количества листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________/_________________________/

     МП