Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридического лица)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача копий архивных
документов, подтверждающих
право на владение
земельными участками,
находящимися в муниципальной
собственности и государственная
собственность на которые
не разграничена"

Данные заявителя (юридического лица)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  копии  архивных  документов,  подтверждающих право на

владение земельным участком _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование юридического лица)

находящимся по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать местонахождение земельного участка)

Сведения о земельном участке (при наличии):

     1. Кадастровый номер земельного участка ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Площадь земельного участка ______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Документ о выдаче земельного участка (номер, дата) ______________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО