Приложение N 1. Заявление для получения услуги по обучению компьютерной грамотности

Приложение N 1
к Порядку обучения компьютерной
грамотности неработающих
пенсионеров, проживающих
в Республике Коми, на 2016 год

(форма)

                                Государственное бюджетное учреждение

                                Республики Коми - центр по предоставлению

                                государственных услуг в сфере

                                социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                        (название города, района)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Дата выдачи		Телефон
Кем выдан

Представитель неработающего пенсионера (фамилия, имя, отчество; полный

адрес места жительства - места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_____________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу направить на обучение компьютерной грамотности.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     Сообщаю, что не работаю с _________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю

"___" _______________ 201___ г.

Подпись ______________________

_________________________________________________________________________

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ______________ принял специалист _____________.

Заявление зарегистрировано "___" _______________ 201__ г. N ____________.

Перечень представленных документов:

1 ______________________________________________________________________.

2 ______________________________________________________________________.

3 ______________________________________________________________________.