Приложение 4. Сертификат на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

Приложение 4
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг лицам,
допускающим незаконное
потребление наркотических средств
или психотропных веществ
без назначения врача,
с использованием сертификата

Сертификат
на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

1. Лицевая сторона сертификата

Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
СЕРТИФИКАТ на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача
Номер	__ __ __ __ __ __
Стоимость сертификата	Фактическая стоимость сертификата __________________ _______________________________________________________________ рублей (сумма цифрами и прописью)
Дата выдачи сертификата	"__" __________ 20__ г.
Действителен до	"__" __________ 20__ г.
Вид услуги	Реабилитационные услуги лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача
Данные о получателе сертификата
Фамилия	_________________________________________________________
Имя	_________________________________________________________
Отчество	_________________________________________________________
Дата рождения	"__" _________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность	_________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
Адрес	_________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
М.П.	Министр (лицо, уполномоченное на подписание сертификата) ___________/__________/_________________ Должность подпись расшифровка

------------------------------- линия отреза ----------------------------

КОРЕШОК СЕРТИФИКАТА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УСЛУГ ЛИЦАМ, ДОПУСКАЮЩИМ НЕЗАКОННОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЛИ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА,

от _______________________                                       N ______

В соответствии с    приказом   Министерства труда, занятости и социальной

защиты Республики Коми от _______ N ________ о предоставлении сертификата

гражданину

________________________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество)

Паспорт

________________________________________________________________________,

                   (данные паспорта: серия, номер, кем выдан)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________.

Сертификат на предоставление    реабилитационных услуг лицам, допускающим

незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без

назначения врача

получил(а):

_________________________________________________________________________

   (дата)      (подпись)               (расшифровка подписи)

Ответственное лицо вручение сертификата

_________________________________________________________________________

   (дата)        (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

2. Оборотная сторона сертификата

Реабилитационный центр		___________________________________
Период оказания услуг		с ______________ по ________________
N п/п	Наименование реабилитационной услуги			стоимость в рублях
		Объем услуги	Фактическое оказание услуги	стоимость на 1 чел. в день (месяц)	итого
	Услуги, предоставляемые в реабилитационном центре на условиях временного пребывания (3 месяца)
1	Предоставление жилой площади, помещений для организации питания, трудовой деятельности, культурно-бытового обслуживания	Весь период реабилитации
2	Предоставление в пользование мебели, бытовой техники, мягкого инвентаря и оборудования, необходимого для проведения реабилитационных мероприятий	Весь период реабилитации
3	Предоставление питания, в том числе приготовление и подача пищи в соответствии с натуральными нормами	3 раза в день
4	Обеспечение условий для соблюдения санитарно-гигиенических норм, включая пользование душем (баней)	1 раз в неделю
5	Обеспечение условий для отправ