Приложение 2

Приложение 2
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг лицам,
допускающим незаконное
потребление наркотических средств
или психотропных веществ
без назначения врача,
с использованием сертификата

/-------------------\

|N запроса|         |        В Министерство труда, занятости и социальной

|         |         |        защиты Республики Коми

\-------------------/        ____________________________________________

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить мне сертификат на получение реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что сумма сертификата, предоставленного неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление сертификата, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения сертификата

Место получения сертификата	ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Способ получения сертификата	при личном обращении

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_________________      ___________________________________

      Дата                           Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано _______ N ______ _____________________________

                                Дата                 Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление   сертификата   на получение   реабилитационных   услуг

лицам, допускающим незаконное   потребление   наркотических   средств или

психотропных веществ без назначения врача

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принял специалист:

_________________________________________________________________________

                                  Подпись/ФИО

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)