Приложение N 3. Запрос о предоставлении государственной услуги (юридического лица)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче согласования
установки информационных надписей
и обозначений на объекте
культурного наследия
регионального значения

/------------------------------------\   Управление Республики Коми по

| N запроса*(7)  |                   |  по охране объектов культурного

|                |                   |                 наследия

|                |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(8)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                  ЗАПРОС*(9)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

*(1) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(2) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя

*(6) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги

*(7) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(8) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(9) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги