Приложение 2. Запрос о предоставлении государственной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения физическим и
юридическим лицам на вывоз за
пределы Республики Коми
подконтрольной продукции и животных,
подлежащих ветеринарному контролю
(надзору)

Форма

/------------------------------------\

| N запроса*(1)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАПРОС*(7)

Прошу выдать разрешение на вывоз за пределы Республики Коми: ____________

Наименование груза (вид животного/продукции) ____________________________

Количество поднадзорного груза  (количество  животных/объем  продукции) с

указанием единиц измерения ______________________________________________

Адрес  местонахождения   вывозимых   животных,  продукции,  биологических

объектов ________________________________________________________________

Вид транспорта, которым осуществляется вывоз ____________________________

Адрес ввоза _____________________________________________________________

Информация о получателе груза (название владельца-получателя при наличии)

_________________________________________________________________________

Маршрут следования в формате ("Пункт отправления - пункт назначения"  или

"Пункт отправления - пункт пересадки - пункт назначения") _______________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО