Приложение N 1. Заявление на получение пропуска на движение грузовых транспортных средств, максимальная масса которых превышает 4,5 тонны

Приложение N 1
к Порядку выдачи пропусков
на движение грузовых транспортных
средств, разрешенная
максимальная масса которых
превышает 4,5 тонны, осуществляющих
перевозки на территории МОГО "Ухта"

Образец заявления на получение пропуска

                                                             Руководителю

                                                администрации МОГО "Ухта"

                                          _______________________________

                                                           (И.О. Фамилия)

                                          от ____________________________

                                                              (должность)

                                          _______________________________

                                                            (организация)

                                          _______________________________

                                                           (И.О. Фамилия)

                                Заявление

          на получение пропуска на движение грузовых транспортных

           средств, максимальная масса которых превышает 4,5 тонны

     В связи с

_________________________________________________________________________

     (описание деятельности по обслуживанию лиц, находящихся в пределах

                         зоны с ограниченным движением)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу выдать пропуск для проезда по улицам г. Ухты

Маршрут  движения  (указать    наименование    начальных,  промежуточных,

конечных улиц, через которые проходит маршрут):

Вид  необходимого   пропуска (временный   не  более 7 дней, постоянный на

1 год):         /----------\    /-----------\

временный с     |          | по |           |

                |----------|    |-----------|

постоянный с    |          | по |           |

                \----------/    \-----------/

Параметры автопоезда (марка, гос. номер ТС и прицепа):

1.

2.

...

Должность,  фамилия,    имя,    отчество   уполномоченного  представителя

перевозчика груза, подавшего заявления

Дата подачи заявления

                                                                     М.П.