Приложение N 4. Отчет об оказании услуг в стационарной форме социального обслуживания в рамках соглашения

Приложение N 4
к Соглашению N ______
от ____________ 20__ г.

                                  ОТЧЕТ

           об оказании услуг в стационарной форме социального

                    обслуживания в рамках соглашения

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

N п/п	Ф.И.О. Получателя	Документ, удостоверяющий личность Получателя, серия, N, или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их номера	Дата рождения	Пол	Адрес (места жительства Получателя, контактный телефон)	Статус Получателя	Номер и дата договора	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Дата обращения с заявлением о предоставлении социальных услуг	Дата оформления и номер ИППСУ (при наличии)	Дата окончания предоставления социальных услуг	Количество дней пребывания Получателя на стационарном обслуживании	Перечень социальных услуг, предоставляемых получателю социальных услуг, в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг, с указанием тарифов, стоимости социальных услуг, с указанием источника финансирования
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Итого

Итого: _____________________________________________________________ руб.

                             (сумма прописью)

Руководитель

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)              (дата)

М.П.

------------------------------

* Срок предоставления ежемесячно до 15 числа месяца, следующего за отчетным месяцем.