Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 2 мая 2012 г. N 890
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по возмещению
расходов, связанных с погребением
умершего (погибшего) Героя
Социалистического Труда, Героя Труда
Российской Федерации, полного
кавалера ордена Трудовой Славы, Героя
Советского Союза, Героя Российской
Федерации, полного кавалера ордена
Славы"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуга
по возмещению расходов, связанных с
погребением умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда, Героя
Труда Российской Федерации, полного
кавалера ордена Трудовой Славы, Героя
Советского Союза, Героя Российской
Федерации, полного кавалера ордена
Славы

/-------------------------------\

| N запроса    |                |  В ГБУ РК "Центр по предоставлению

\-------------------------------/  государственных услуг в сфере

                                   социальной защиты населения"

                                   _____________________________________"

                                        (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица,)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  государственную  услугу:  возмещение  расходов,

связанных  с  погребением  умершего  (погибшего)  Героя Социалистического

Труда,    Героя  Труда  Российской  Федерации,  полного  кавалера  ордена

Трудовой  Славы,  Героя  Советского  Союза,  Героя  Российской Федерации,

полного кавалера ордена Славы.

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на  проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи
	кредитную организацию
	отделения				филиала
	расчетный (лицевой) счет

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)	Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)	Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

____________________________ ____________________________________________

         Дата                                Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано _____________ N __________ ___________________

                              (дата)                     (подпись/ФИО)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги: возмещение расходов,  связанных

с погребением умершего (погибшего) Героя  Социалистического Труда,  Героя

Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя

Советского Союза, Героя  Российской  Федерации,  полного  кавалера ордена

Славы

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".