Приложение N 3. Акт проверки технического состояния машин и оборудования на предприятиях АПК

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по осуществлению надзора в
агропромышленном комплексе за
соблюдением правил и норм
эксплуатации машин и оборудования в
части обеспечения безопасности для
жизни и здоровья людей, сохранности
имущества, охраны окружающей среды,
а также правил, регламентируемых
стандартами, другими нормативными
документами и документацией

                                  АКТ

проверки технического состояния машин и оборудования на предприятиях АПК

"__" ______________ 20__ г.

Место составления Акта __________________________________________________

                           (населенный пункт (объекта) наименование)

Наименование и адрес проверенного юридического лица _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание, по которому проводится мероприятие по контролю _______________

_________________________________________________________________________

                 (дата и номер распоряжения, приказа)

Наименование органа государственного контроля (надзора): ________________

_________________________________________________________________________

Лица (лицо) проводившего мероприятия по контролю: главный государственный

инженер-инспектор __________________ района (города) ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

Представитель проверяемого юридического лица (или Ф.И.О.  индивидуального

предпринимателя), присутствующий при проведении мероприятий по контролю

_________________________________________________________________________

                     (Должность, Ф.И.О. полностью)

Дата _____________ время _______ Место проведения мероприятий по контролю

(объект надзора) ________________________________________________________

                         (ферма, мастерская, машинный двор и т.п.)

Ф.И.О. и должность руководителя ______________________ тел. _____________

Ф.И.О. гл. инженера _____________________________________________________

Результаты проверки машин и оборудования на объекте:

N п/п	Наименование, марка машин и оборудования	Год выпуска	Заводской или инвентар-й номер	Мощ. (кВт)	Организация, проводящая сервисное обслуживание машин и оборудования (при наличии договора)	Выявленные нарушения технического состояния машин и оборудования	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Представитель предприятия _______________ ____________________ __________

                            (должность)    (Ф.И.О. полностью)   (подпись)

Подписи присутствующих

при проверке              _______________ ____________________ __________

                            (должность)    (Ф.И.О. полностью)   (подпись)

                          _______________ ____________________ __________

                            (должность)    (Ф.И.О. полностью)   (подпись)

                          _______________ ____________________ __________

                            (должность)    (Ф.И.О. полностью)   (подпись)

Государственный инженер-инспектор _______________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)       (подпись)

Экземпляр акта получил: ______ _________ ___________ ____________________

                        (дата) (подпись) (должность)  (Ф.И.О. полностью)