Приложение N 3. Акт выполненных работ по проведению капитального либо текущего ремонта жилого помещения

Приложение N 3
к порядку

                                  Акт

           выполненных работ по проведению капитального либо

                   текущего ремонта жилого помещения

"____" ____________ 20___ г.                                   N ________

     Комиссия в составе: _______________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

в присутствии собственника жилого помещения или законного представителя:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

произвела по заявлению __________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ____ дома N ______ по ул. _________________

     В  жилом  помещении  проведены следующие виды работ по текущему либо

капитальному    ремонту/приобретены  строительные  материалы,  инженерное

оборудование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоимость   выполненных   работ/приобретенных   строительных   материалов

составила ________________________________________________ (____________)

Подписи членов комиссии:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

С актом ознакомлен(а): __________________________________________________

                                       (подпись заявителя)

"_____" ____________ 20___ г.