Приложение

Приложение 1
к Положению об отцовском капитале
и порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала

Утверждено
постановлением администрации
муниципального района "Сосногорск"
от 18 мая 2016 г. N 324

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                        на выдачу муниципального сертификата

                                 на отцовский капитал

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт гражданина РФ серия _______ номер __________ дата выдачи ________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы отца, должность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

         Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)

N	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата рождения	Место рождения
1
2
3

Прошу  выдать  мне    муниципальный    сертификат на отцовский капитал  в

связи с рождением (установлением отцовства, усыновлением) _______________

ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка, _________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

__________________________                     __________________________

          (дата)                                   (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документам _________________

                                                      (подпись заявителя)

Я даю согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку моих персональных данных, на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на отцовский капитал.

Заявление и документы Заявителя зарегистрированы:

N ________ от "____" ______________ 20____ г. ___________________________

                                                 (подпись специалиста)

Приложение 2
к Положению об отцовском капитале
и порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала

Утверждено
постановлением администрации
муниципального района "Сосногорск"
от 18 мая 2016 г. N 324

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         на перечисление денежных средств отцовского капитала в

          жилищно-коммунальные предприятия и (или) организации,

                           предоставляющие твердое топливо

                   и (или) дошкольные образовательные организации

Гражданин _______________________________________________________________

Муниципальный  сертификат    на   получение   отцовского  капитала: серия

______ номер ________ дата выдачи _________ кем выдан ___________________

Паспорт  гражданина  РФ  серия  _______  номер  ____________________ дата

выдачи _________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства (телефон) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  перечислить  денежные  средства  отцовского  капитала в сумме

___________________________________________ рублей на погашение платежей:

(сумма отцовского капитала цифрами и прописью)

     1. _________________________________________________________________

                       (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет _______________ в размере ________________________________ рублей

                                        (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

                 (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет _______________ в размере ________________________________ рублей

                                        (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

                 (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет _______________ в размере ________________________________ рублей

                                        (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

                 (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет _______________ в размере ________________________________ рублей

                                        (цифрами и прописью)

     2. _________________________________________________________________

               (название организации, предоставляющей твердое топливо)

на счет _______________ в размере ________________________________ рублей

                                        (цифрами и прописью)

     3. _________________________________________________________________

                  (название дошкольной образовательной организации)

за ребенка ______________________________________________________________

                                            (ФИО)

в размере ________________________________________________________ рублей

                                (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

             (название дошкольной образовательной организации)

за ребенка ______________________________________________________________

                                            (ФИО)

в размере ________________________________________________________ рублей

                                (цифрами и прописью)

______________________          ________________________

      (дата)                       (подпись заявителя)

Заявление принято:

от "____" _________ 20____ г. ___________________________________________

                        (ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление)

Приложение 4

Муниципальный сертификат
на отцовский капитал

Серия ОК - ________                                          N __________

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (ФИО владельца сертификата)

имеет    право    на   получение  отцовского  капитала  в  соответствии с

постановлением  администрации  муниципального района "Сосногорск" от "__"

______ 20__ г. N ______ "Об утверждении Положения об отцовском капитале и

порядке    выдачи  муниципального  сертификата  на  получение  отцовского

капитала" в размере _____________________________________________________

                        (сумма отцовского капитала цифрами и прописью)

Сертификат  выдан  на    основании    решения   комиссии  по рассмотрению

документов  на  получение муниципального сертификата на отцовский капитал

от "_____" _________ 20___ г. N _________

     (дата и номер решения о выдачи сертификата)

Дата  выдачи настоящего сертификата "_____" ________________ 20_____ г.

Руководитель администрации

муниципального района "Сосногорск"                           Ф.И.О.

М.П.