Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

                                  Форма

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             (рекомендуемая)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  в  постоянное  (бессрочное)   пользование  земельный

участок площадью ________ кв. м,

местоположение земельного участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

цель использования земельного участка ___________________________________

реквизиты решения об изъятии земельного  участка для  государственных или

муниципальных нужд _____________________________________________________,

      (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного

          участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки ______________________________________________

         (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения

         объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка ______________________________________________________

            (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался

                 или его границы уточнялись на основании данного решения)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО