Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

                                       Директору ________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                            в лице - должность, ФИО)

                                       __________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию о проведении ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): __________

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц): ______________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

8. Дата государственной регистрации: ____________________________________

9. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

К заявлению приложены следующие документы: ______________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле  "Способ  направления  результата/ответа" выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ______________ серия _____ N ________ Дата выдачи ______________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2)  Почтовый  адрес, по  которому  необходимо  направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ _____ г. _________________________________________

           (дата)       (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)