Приложение 3. Акт выполненных работ по проведению капитального либо текущего ремонта жилого помещения

Приложение 3
к порядку

                                  Акт

выполненных работ по проведению капитального либо текущего ремонта жилого

                               помещения

"___" _____________ 20___ г. N __________

Комиссия в составе: ____________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

в присутствии собственника жилого помещения или законного представителя:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

произвела по заявлению __________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ____ дома N ________ по ул. _______________

     В  жилом  помещении  проведены следующие виды работ по текущему либо

капитальному    ремонту/приобретены  строительные  материалы,  инженерное

оборудование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоимость   выполненных   работ/приобретенных   строительных   материалов

составила _______________________________________________________________

(_________________)

Подписи членов комиссии:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

С актом ознакомлен(а): __________________________________________________

(подпись заявителя)

"____" ____________ 20___ г.