Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

                                      Директору _________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                            в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  доступ  к  оцифрованным  изданиям, хранящимся в

библиотеках, в том числе к фонду редких книг: ___________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): __________

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц): ______________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ____________ серия _____ N ________ Дата выдачи ___________

Выдан ___________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ _____ г. _________________________________________

          (дата)        (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)