Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

                                      Директору _________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                            в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя,  отчество  (если  имеется)  -  для физического лица;

             полное наименование - для юридических лиц).

     Численность и состав экскурсионной группы: _________________________

     Тема (название) экскурсии: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата и время проведения экскурсии: ________________________

___________________________________________

     Справочные данные заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

     Конт. телефон: _____________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________________ серия _____________ N _________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

(дата)                  (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)