Приложение 1. Акт отлова безнадзорных животных

Приложение 1
к Порядку обращения безнадзорных
животных на территории муниципального
образования муниципального района
"Усть-Вымский"

                                  АКТ

                      отлова безнадзорных животных

                от "___" ________________ 20__ года N _____

По заявке регистрационный N ___________ от "___" ________________ 20__ г.

Место отлова (адрес по заявлению) _______________________________________

Отлов произведен работниками ____________________________________________

                                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, Ф.И.О. работника)

Отловлено животных ______________________________________________________

                                     (количество)

Передано в пункт временного пребывания (приют) __________________________

                                                      (количество)

Отметка работника пункта временного пребывания (приюта)

_________________________________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О., штамп)

Количество погибших при отлове животных ___________________ (голов)

Причина гибели животных _________________________________________________

Работник организации ____________________________________________________

                                (должность, подпись, Ф.И.О.)