Приложение 1. Запрос о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение 1
к Порядку учета граждан,
нуждающихся в предоставлении
жилых помещений по договорам
найма жилых помещений
жилищного фонда социального
использования в Республике Коми,
в том числе порядку принятия
на этот учет, отказа в
принятии на него, снятия с него

Форма

Запрос
о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

     Фамилия, имя, отчество гражданина, подающего запрос,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Место жительства ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ___________________

________________________________________________________________________.

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу  принять меня и постоянно проживающих совместно со мной членов

моей  семьи  на  учет  нуждающихся  в  предоставлении  жилых помещений по

договорам    найма    жилых    помещений    жилищного  фонда  социального

использования в Республике Коми.

     Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________, выдан __________________________________

"__" __________ 20__ года, проживает по адресу: _________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выдан(о) _____________

"__" ______ 20__ года, проживает по адресу: ____________________________;

2) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выдан(о) _____________

"__" ______ 20__ года, проживает по адресу: ____________________________;

3) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выдан(о) _____________

"__" ______ 20__ года, проживает по адресу: ____________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1) _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________________, выдан ________________________________________

"__" ______________ 20__ года;

2) _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________________, выдан ________________________________________

"__" ______________ 20__ года;

3) _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________________, выдан ________________________________________

"__" ______________ 20__ года.

     В отношении меня и членов моей семьи _______________________________

                                         (указывается наименование органа

                                              местного самоуправления)

принято решение от _______ N _______________ о признании меня и постоянно

проживающих    совместно    со   мной  членов  моей  семьи  (или  одиноко

проживающего  гражданина)  нуждающимися  в предоставлении жилых помещений

по    договорам    найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального

использования  в  соответствии  с  Законом  Республики Коми от 28 декабря

2015 г.    N 138-РЗ    "О    вопросах,  связанных  с  признанием  граждан

нуждающимися  в  предоставлении  жилых помещений по договорам найма жилых

помещений жилищного фонда социального использования в Республике Коми".

     Я  и  члены моей семьи согласны на предоставление своих персональных

данных  и  их  обработку,  а также на проведение уполномоченным органом в

случае  необходимости  проверки информации, сообщенной в данном запросе и

содержащейся в прилагаемых документах.

     Я    и    члены    моей   семьи  предупреждены  об  ответственности,

предусмотренной    законодательством,   за  предоставление  недостоверных

сведений.    Об  изменении места  жительства,  состава  семьи,  семейного

положения,  при  возникновении  иных  обстоятельств, при которых граждане

снимаются  с  учета  нуждающихся  в  предоставлении  жилых  помещений  по

договорам    найма    жилых    помещений    жилищного  фонда  социального

использования,  обязуюсь  проинформировать уполномоченный орган в течение

15 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств.

     К запросу прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ года

Подпись гражданина

или его представителя,

подающего запрос                                _________________________

                                                    (фамилия, инициалы)

Подписи членов семьи,

указанных в запросе:

                                   ________________ _____________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                   ________________ _____________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                   ________________ _____________________

                                                      (фамилия, инициалы)

Примечание. Согласие с запросом за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.