Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального образования
городского округа "Воркута"
от 23 марта 2016 г. N 505

                                  Акт

                     обследования жилого помещения

"___" _____________ 20__ г.                                     N _______

     Комиссия в составе:

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

в присутствии собственника жилого помещения или законного представителя:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

произвела по заявлению __________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ____ дома N ____ по ул. ___________________

с целью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать причину обследования)

     Комиссия установила следующее:

     1. _________________________________________________________________

                         (общие сведения о жилом помещении),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.

_________________________________________________________________________

                (техническое состояние жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________