Приложение 1. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение 1
к Положению о порядке оказания
материальной помощи гражданам

                                    Руководителю администрации

                                    муниципального района "Койгородский"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    Дата рождения: ______________________

                                    Адрес (телефон): ____________________

                                    _____________________________________

                                    Место работы: _______________________

                                    _____________________________________

                                    Место жительства ____________________

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне материальную помощь в связи  с  трудной  жизненной

ситуацией по причине: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

На р/счет _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи ______________ человек.

     Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

     Предупрежден(а)   об   ответственности   за   представление   ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     "___" ________________ 20__ г. _____________________________________

                                                 (подпись)

     Документы приняты "___" ________________ 20__ г.

     Документы принял ___________________________________________________

                                  подпись и расшифровка подписи