Приложение 4. Анкета кандидата на должность руководителя образовательной организации (учреждения культуры, учреждения физической культуры и спорта, осуществляющего образовательную деятельность)

Приложение 4
к Положению о порядке и сроках
проведения аттестации кандидатов
на должность руководителя и
руководителей образовательных
организаций, учреждений культуры,
физической культуры и спорта
осуществляющих образовательную
деятельность, в отношении которых
функции и полномочия учредителя
осуществляет администрация
муниципального образования
муниципального района
"Сыктывдинский"

Анкета
кандидата на должность руководителя образовательной организации (учреждения культуры, учреждения физической культуры и спорта, осуществляющего образовательную деятельность)

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Изменение Ф.И.О.: _______________________________________________

    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

     3. Гражданство: ____________________________________________________

                    (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                   если имеете гражданство другого государства - укажите)

     4. Паспорт или документ, его заменяющий: ___________________________

                                              (номер, серия, кем и когда

выдан) __________________________________________________________________

     5. Дата рождения: __________________________________________________

     6. Место рождения: _________________________________________________

     7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

     индекс _____________________________________________________________

     область ________________________ район _____________________________

     населенный пункт ___________________________________________________

     (город, село, поселок и др.)

     улица _______________________ дом ______ корп. _____ квартира ______

     8. Контактная  информация  (телефоны:  домашний,  рабочий,  сотовый;

e-mail): ________________________________________________________________

     9. Семейное положение: _____________________________________________

     10. Какими  иностранными  языками  и  языками   народов   Российской

Федерации владеете и в какой степени:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

     11. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

     12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_________________________________________________________________________

     13. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)

     Если есть:

     Ученое звание ______________________________________________________

     Ученая степень _____________________________________________________

     Научные труды (сколько и в каких областях) _________________________

     Изобретения (сколько и в каких областях) ___________________________

     14. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

_________________________________________________________________________

     15. Место работы в настоящее время: ________________________________

_________________________________________________________________________

     15.1. Должность, с какого времени в этой должности: ________________

___________________________________________________ с _____________ года.

     15.2. Количество подчиненных: _____________________________ человек.

     16. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Структурное подразделение	Наименование должности	Количество подчиненных	Должностные обязанности
1	2	3	4	5	6	7

     Стаж работы, лет:

     общий ______________________________________________________________

     управленческий _____________________________________________________

     государственной службы _____________________________________________

     муниципальной службы _______________________________________________

     17.  Классный  чин,  квалификационный  разряд, дипломатический ранг,

воинское звание, специальное звание: ____________________________________

     18. Были ли Вы судимы, когда и за что ______________________________

_________________________________________________________________________

     19.  Допуск  к  государственный тайне, оформленный за период работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ___________________

_________________________________________________________________________

     20.  Государственные  и  ведомственные  награды, знаки отличия, иные

виды поощрений __________________________________________________________

     21. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития

     (указать    на   необходимость  получения  дополнительных  знаний  в

определенной сфере): ____________________________________________________

     22.  Отзыв,  характеризующий  профессиональные и личностные качества

претендента

Ф.И.О. (полностью)	Название организации, должность	Контактные телефоны

     23.    Назовите    факторы,    влияющие    на  Ваше  самочувствие  и

работоспособность:

Положительно	Отрицательно

     24. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе: ____________

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

     Личная подпись __________________        ___________________________

                                               (Фамилия, И.О. кандидата)