Приложение 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение 2
к Порядку

                                  Акт

                     обследования жилого помещения

"___" ____________ 20___ г.                                    N ________

     Межведомственная комиссия в составе: ______________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

в присутствии собственника жилого помещения или законного представителя:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

произвела по заявлению __________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ____ дома N ________ по ул. _______________

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать причину обследования)

Межведомственная комиссия установила следующее:

     1. _________________________________________________________________

                      (общие сведения о жилом помещении),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                    (техническое состояние жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

                   (указываются меры, которые необходимо принять)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов межведомственной комиссии:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

С актом ознакомлен(а): ________________________________________________

                       (подпись заявителя)

"____" ____________ 20___ г.