Приложение 2. Сообщение, поступившее на "Телефон доверия" Министерства здравоохранения Республики Коми по вопросам противодействия коррупции

Приложение 2
к Положению о "Телефоне доверия"
Министерства здравоохранения
Республики Коми по вопросам
противодействия коррупции

(форма)

Сообщение,
поступившее на "Телефон доверия" Министерства здравоохранения Республики Коми по вопросам противодействия коррупции

Дата, время:

_________________________________________________________________________

        (указывается дата, время поступления сообщения на "Телефон

               доверия" (число, месяц, год, час, минуты))

Фамилия, имя, отчество, название организации:

_________________________________________________________________________

          (указывается Ф.И.О. гражданина, название организации

_________________________________________________________________________

           либо делается запись о том, что гражданин не сообщил

                         Ф.И.О., название организации)

Место проживания гражданина, юридический адрес организации:

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес, который сообщил гражданин,

_________________________________________________________________________

      либо делается запись о том, что гражданин адрес не сообщил)

Контактный телефон:

_________________________________________________________________________

          (номер телефона, с которого звонил и/или который сообщил

    гражданин, либо делается запись о том, что телефон не определился

                    и/или гражданин номер телефона не сообщил)

Содержание сообщения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщение принял:

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия и инициалы, подпись лица, принявшего сообщение)