Приложение N 5. Заявка Администрации муниципального образования на предоставление субсидии на ремонт улиц и проездов

Приложение N 5
к Соглашению
N ________ от _______________

Заявка
Администрации муниципального образования _____________________ на предоставление субсидии на ремонт улиц и проездов

руб.

N п/п	Наименование муниципальных образований и объектов	Организация - исполнитель (номер, дата контракта, (договора))	Предусмотрено по контракту (договору) на ____ год			Профинансировано по состоянию на __ __________ ____ г.			Остаток средств по контракту (договору) на ____ год по состоянию на __ ___________ ____ г.			Предложения к финансированию за счет средств субсидий из бюджета РК	Примечание
			Всего	За счет бюджета РК	За счет бюджета МО	Всего	Из бюджета РК в бюджет МО	Из бюджета МО	Всего	За счет бюджета РК	За счет бюджета МО
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Итого:

Руководитель администрации МО _________________ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Начальник финансового органа

администрации МО              _________________ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Ответственный исполнитель    _________ ____________ _________ ___________

                             (подпись) (расшифровка (телефон)    (Дата

                                         подписи)            составления)