Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Данные заявителя

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  на учет меня (семью) в качестве нуждающегося(ейся) в

жилом  помещении,  предоставляемом по договору социального найма, в связи

с _______________________________________________________________________

                            (указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав моей семьи ______ человек:

     1. Заявитель _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. Супруг(а) _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (н