Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Воркута" Республики Коми от 27 сентября 2016 г. N 1592 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача справок пенсионерам для оплаты стоимости льготного проезда" (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача справок пенсионерам для оплаты стоимости льготного проезда"
- Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справок пенсионерам
для оплаты стоимости
льготного проезда"
/------------------------------------\
| N запроса | | _________________________________
\------------------------------------/ Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о том, что я находился(лась) на отдыхе в
городе Воркуте с "___" _____ 20___ г. по "___" _________ 20__ г.
Представлены следующие документы
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
_________________________________________________________________________
Дата Подпись/ФИО