Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача муниципального
имущества в аренду"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением  о  порядке  владения,  пользования и

распоряжения   муниципальной  собственностью  муниципального  образования

муниципального   района  "Сыктывдинский",  утвержденным  решением  Совета

муниципального   образования  муниципального  района  "Сыктывдинский"  от

28.10.2008 г.    N 17/10-4  прошу  предоставить  в  аренду  муниципальное

имущество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ____________ для пользования _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель, назначение, вид деятельности)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус			Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

                  Дата                           Подпись/ФИО