Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче разрешения
на вселение в жилые помещения
муниципального жилищного фонда

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать разрешение на вселение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество полностью, степень родства)

в жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________,

общей площадью _______________ кв. м, жилой площадью _____________ кв. м.

На данной площади зарегистрированы:

1. _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

2. _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

3. _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

4. _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

5. _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

6. _____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО