Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей, юридических лиц)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения
на строительство

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство,  реконструкцию

(ненужное подчеркнуть) от "__" ______ 20__ г. N _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на __________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) осуществляется на основании __________

____________________________________________ от "___" ________ г. N _____

                       (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "__" ___________ г. N _________

     Изменения  в проектную документацию на строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) имеющей право на выполнение

                        проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" ______________ г. N __, и согласованы в установленном порядке с

заинтересованными    организациями     и      органами    архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное   заключение  государственной экспертизы получено за

N ______ от "_______" ______________ г.

     - схема  планировочной организации земельного участка согласована __

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

за N _____ от "___" _______ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N ______________ от "___" ___________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться

_________________________________________________________________________

                    (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "__" ____________ 20___ г. N ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "___" _______ г. N __________

     Производителем работ приказом _________ от "________" ___________ г.

N

назначен ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве ___________________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N __________________

будет осуществляться ____________________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, юридический и

                                       почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "_____" ______________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

         Дата                             Подпись/ФИО

Форма
заявления для получения государственной услуги физическим лицом, индивидуальным предпринимателем

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство,  реконструкцию

(ненужное подчеркнуть) от "__" ______ 20__ г. N _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на __________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) осуществляется на основании __________

____________________________________________ от "___" ________ г. N _____

                       (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "__" ___________ г. N _________

     Изменения  в проектную документацию на строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) имеющей право на выполнение

                        проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" ______________ г. N __, и согласованы в установленном порядке с

заинтересованными    организациями     и      органами    архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное   заключение  государственной экспертизы получено за

N ______ от "_______" ______________ г.

     - схема  планировочной организации земельного участка согласована __

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

за N _____ от "___" _______ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N ______________ от "___" ___________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться

_________________________________________________________________________

                    (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "__" ____________ 20___ г. N ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "___" _______ г. N __________

     Производителем работ приказом _________ от "________" ___________ г.

N

назначен ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве ___________________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N __________________

будет осуществляться ____________________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, юридический и

                                       почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "_____" ______________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

         Дата                             Подпись/ФИО

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя