Приложение N 8. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки и
попечительства в отношении
совершеннолетних недееспособных или
не полностью дееспособных граждан

Бланк территориального органа,

территориально обособленного

структурного подразделения

Министерства труда, занятости

и социальной защиты

Республики Коми по вопросам

опеки и попечительства

                                  Акт

     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

       опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

               или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "___" ______________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                            рождения гражданина,

_________________________________________________________________________

   выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

_________________________________________________________________________

        недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

     Документ,  удостоверяющий  личность  гражданина, выразившего желание

стать  опекуном  или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Место  фактического  проживания  и  проведения  обследования условий

жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном или попечителем

совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью  дееспособного

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность* _____________________________________

                  (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

_________________________________________________________________________

   рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или

_________________________________________________________________________

      попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

_________________________________________________________________________

                       дееспособного гражданина)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание

_________________________________________________________________________

 стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                  полностью дееспособного гражданина)

составляет ________ кв. м, состоит из ____ комнат, размер каждой комнаты:

____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м на этаже в ____ этажном доме.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон и пр.) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного    гражданина   отдельной  комнаты  (в  случае  совместного

проживания с опекуном (попечителем))**

_________________________________________________________________________

     На    жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (характер взаимоотношений, особенности общения

                       между членами семьи и т.д.)

     Личные  качества  гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие  опыта  взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы    гражданина,    выразившего    желание    стать    опекуном

(попечителем)** недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (удовлетворительные/неудовлетворительные с

                   указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

______________________________________ _____________ ____________________

(должность руководителя органа опеки и   (подпись)         (Ф.И.О.)

            попечительства)

                                                                     М.П.

------------------------------

* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

** Ненужное зачеркнуть.