Приложение N 9. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем)

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки и
попечительства в отношении
совершеннолетних недееспособных или
не полностью дееспособных граждан

Бланк территориального органа,

территориально обособленного

структурного подразделения

Министерства труда, занятости

и социальной защиты

Республики Коми по вопросам

опеки и попечительства

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

          гражданина, о возможности (невозможности) гражданина

                       быть опекуном (попечителем)

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с инвалидами, совершеннолетними недееспособными или не полностью

дееспособными  гражданами,  взаимоотношения  между членами семьи, наличие

близких    родственников    и    их    отношение  к  осуществлению  опеки

(попечительства)  над  совершеннолетними недееспособными или не полностью

дееспособными  гражданами,  характерологические  особенности кандидатов в

опекуны);  при  установлении  опеки  одним  из  супругов  указать наличие

согласия второго супруга.

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика    состояния   здоровья  (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих быть опекуном (попечителем) ______

_________________________________________________________________________

     Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные

виды   доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным  минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы    для    приема  совершеннолетнего  недееспособного  или  не

полностью дееспособного гражданина в семью ______________________________

     Пожелания    граждан   по  кандидатуре  подопечного  (пол,  возраст,

особенности характера, внешности) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность уполномоченного лица             подпись                 Ф.И.О.

                               М.П.

Исполнитель (Ф.И.О.)