Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки и
попечительства в отношении
совершеннолетних недееспособных или
не полностью дееспособных граждан
Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся
усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или
патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
от "__" ___________ 20__ г.
1. Выдано __________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование органа, куда представляется заключение _____________
_________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить),
взять под опеку (попечительство), в приемную или
патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей)
4. Пол (мужской/женский) ___________________________________________
5. Дата рождения ___________________________________________________
6. Адрес места жительства __________________________________________
7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо
не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.